تعديلات هامة في التأمين الصحي لموظفي الدولة

في إطار التقييم المستمر والدوري لمحفظة التأمين الصحي للقطاع الإداري (موظفي الدولة) وتخفيف آثار التضخم الكبير في الكلف والخدمات الطبية (وبشكل خاص ارتفاع أسعار الأدوية مؤخراً) على حاملي بطاقة التأمين الصحي مع عدم زيادة قسط التأمين السنوي أقر مجلس إدارة الهيئة التعديلات المقترحة من الهيئة والمؤسسة العامة السورية للتأمين والتي لحظت ما يلي:

1. العمل ضمن إطار عدم زيادة قسط التأمين.

2. رفع رصيد البطاقة للاجراءات داخل و خارج المشفى، لمواكبة ارتفاع الكلف والأدوية.

3. زيادة التعرفة الطبية التأمينية لمزودي الخدمة الطبية (مشافي، مخابر ....)، بما ينسجم قدر الإمكان مع ارتفاع تكاليف التشغيل، وبالتالي الحفاظ على أعداد وانتشار شبكة مزودي الخدمة الطبية المنتسبين للتأمين، وعلى جودة تقديم الخدمة التأمينية.

4. زيادة كبيرة في رصيد البطاقة لمن يراجع المشافي العسكرية والحكومية.

5. مزايا عدم تحمل أي نسبة من الفواتير لمن يراجع المشافي العسكرية والحكومية.

6. تحديد عدد مرات استخدام البطاقة لكل إجراء طبي بثلاث مرات كحد أقصى سنويا لكل إجراء ، بما ينسجم مع المعدل الطبيعي للحاجة الطبية، و يحد من سوء استخدام التأمين.

7. تعديل بسيط في بعض نسب تحمل المريض من كلفة الخدمة الطبية ، بما يساعد في استمرار تقديم الخدمة وفق أولوياتها الصحية والمادية لصالح حامل البطاقة، وعدم زيادة نسب التحمل من الوصفات الدوائية لأصحاب الأمراض المزمنة.

8. الاستمرار في منح الأولوية للعمليات الجراحية وأصحاب الأمراض المزمنة.

9. رفع قيمة تغطية التأمين للبدائل الصناعية ( شبكات، أسياخ و براغي ....) بما يواكب التضخم ويحمي المريض من سداد أي مبالغ لشراء هذه البدائل، وكانت التعديلات وفق ما يلي:

10. رفع رصيد البطاقة للإجراءات داخل المشفى الخاص (عمليات جراحية...) من /2/ مليون إلى /2.5/ وداخل المشفى العسكري والحكومي من /2.5/ إلى /5/ مليون.والبدائل من /800/ ألف إلى/مليون/ في المشافي الخاصة ومن /800/ ألف إلى /مليون ونصف/ في المشافي العسكرية والحكومية.

11. رفع رصيد البطاقة للإجراءات خارج المشفى (معاينات، مخابر، أدوية، مراكز أشعة) من /200/ ألف إلى /250/ ألف ومن /250/ ألف إلى /350/ ألف لمن لديه دواء مزمن، بما يكفي وصفات الأدوية المزمنة حتى نهاية العام لأكثر من 90% من مرضى المزمن.

12. إلغاء نسبة تحمل المريض من فواتير أي إجراءات في المشافي العسكرية والحكومية سواء عمليات جراحية أو معاينات طبية أو تحاليل مخبرية أو أشعة.

13. الإبقاء على نسبة التحمل من الوصفة الدوائية المزمنة 15%.

14. رفع نسبة التحمل في الوصفات الدوائية العادية (الحادة) من 15% إلى 30%.

15. رفع نسبة التحمل في الإجراءات الخارجية (تحاليل، أشعة) من 15% إلى 25%.

16. مبلغ التحمل في العمليات الجراحية في المشافي الخاصة /75/ألف لأي من حالات الاستشفاء والقبول داخل المشفى بمافيها العمليات الجراحية التي تستوجب منامة لليلة واحدة على الأقل، وَ /25000/ للإجراءات والعمليات التي لا تستوجب منامة في المشفى وَ /5000/ للعلاج في غرفة الطوارئ.

17. تعيين الحد الأقصى للمبلغ الذي يتقاضاه الطبيب من المريض نقداً /4000/ ل.س (المعاينات الطبية) بغض النظر عما يتقاضاه الطبيب من التأمين.

18. تعيين الحد الأقصى لعدد مرات استخدام البطاقة في كل إجراء بثلاث مرات سنويا (3 معاينات، 3 وصفات أدوية، 3 تحاليل مخبرية... ) باستثناء الموظفة الحامل فانها تستفيد من 9 معاينات طبية خلال فترة الحمل.

حيث تبين من تقييم المحفظة التأمينية لعام 2022 نجاح الإجراءات المُتخذة بدءاً من قرار مجلس الوزراء باتجاه هيكلة التأمين الصحي وصولاً إلى تعديلات مجلس إدارة الهيئة والإجراءات المُتخذة لضبط الخدمة ونفقاتها، حيث لحظنا تحسناً كبيراً في الخدمة التأمينية المقدَّمة للمؤمن عليه وجودة تقديمها لدى مختلف مزودي الخدمة الطبية، واستقرار في الشبكة الطبية حتى أواخر العام.

إلا أن الضغط الكبير على المحفظة نتيجة تضخم التكاليف في مختلف الإجراءات والتغطيات (خاصةً الأدوية) جعل من غير الممكن الاستمرار بنفس الشروط، إذ لم تعد تلبي الهدف بوصول الخدمة إلى المؤمن عليه بالجودة والقيمة الكافية.

إن التزام الهيئة والمؤسسة العامة السورية للتأمين بتلبية حاجة المؤمن عليهم من خلال البطاقة مع الأولويات في ذلك، هو أمر مستمر بمسؤولية وأمانة، وبذات الوقت عدم زيادة قسط التأمين على الموظف بحيث بقي القسط 3% من الراتب.

إن التعديلات الأخيرة تبقي وتعزز الصفة الاجتماعية لهذا المشروع من حيث أن معدل الخسارة للمؤسسة فيه حوالي 115% عدا عن الدعم الحكومي المستمر لقسط التأمين.

بهذه المناسبة، تؤكد الهيئة مجددا على أهمية ثقافة الشكوى في حال عدم حصول المؤمن له على الخدمة الطبية التأمينية وفق ما ورد أعلاه، وبالامكان التواصل مع شركة إدارة نفقات التأمين الصحي المعنية، او المؤسسة العامة السورية للتأمين، او الهيئة...

وضرورة استخدام البطاقة وفق الحاجة المرضية لها، عدا عن الاستفادة من مزايا انضمام المشافي والمراكز الطبية العسكرية الى منظومة التأمين الصحي.